Format Penyelidikan Epidemiologi Umum

Format Penyelidikan Epidemiologi Umum

Kabupaten/Kota:……………………………………………… Kecamatan:……………………………….
Desa:………………………………………...

Nama Puskesmas/ RS/ Unit Pelayanan Kesehatan :……………
Tanggal:…../……/…….
Nama Petugas : …………………………………………………….

Suspek Penyakit / Syndrom :

Berikan tanda (v) pada kotak dibawah ini :

[ ] Diare Cair Akut ( suspek Kolera)
[ ] Diare Akut
[ ] Diare Akut Berdarah
[ ] Sindrom Akut Joundis
[ ] Suspek Meningitis / Encephalitis
[ ] Infeksi Akut Saluran Pernafasan Bawah
[ ] Suspek Campak
[ ] Demam yang tidak diketahui sebabnya
[ ] Suspek Malaria
[ ] Suspek Demam Dengue
[ ] Demam Berdarah Akut
[ ] Kluster Kasus Kematian Penyakit yang tidak diketahui sebabnya
[ ] Lumpuh Layuh Mendadak (AFP)
[ ] Suspek Tetanus
[ ] Tetanus Neonatorum (TN)
[ ] Suspek Avian Influenza
[ ] Gigitan Hewan Penular Rabies
[ ] Lainnya ( sebutkan ) :


Gejala dan Tanda yang timbul :

Berikan tanda (v) pada kotak dibawah ini:

[ ] BAB lembek
[ ] BAB cair seperti cucian beras
[ ] BAB Berdarah/ lendir
[ ] Demam
[ ] Hipothermia
[ ] Kemerahan (rash)
[ ] Lesi Kulit Lainnya
[ ] Batuk
[ ] Napas berbunyi (stridor)
[ ] Dispnoe (sulit bernapas)
[ ] Muntah
[ ] Jaundis (mata kuning, kulit kuning)
[ ] Kaku kuduk
[ ] Kejang
[ ] Koma
[ ] Kelemahan Otot/ lumpuh anggota gerak
[ ] Peningkatan Sekresi cairan (contoh : berkeringat )
[ ] Perdarahan Gusi
[ ] Ptekhie
[ ] Mimisan
[ ] Konjungtivitis
[ ] Sakit kepala
[ ] Lain-Lain (sebutkan):

TOTAL JUMLAH KASUS YANG DILAPORKAN : ...............



Data Kasus

Nomor Kasus:	Usia	Alamat	Jenis Kelamin	Tanggal Onset (dd/mm/YY)	Jenis Spesimen yang diambil (*)	Terapi yang diberikan	Kondisi Sekarang (**)	Diagnosis

* Jenis Spesimen yang diambil : D=darah , T= Tinja , LCS=Liquor serebro Spinal, U=Urine, L= Lainnya (sebutkan )
**Kondisi Sekarang: S= Sakit, P= Pemulihan, M= Meninggal



Dari Kejadian Penyakit yang tak diketahui sebabnya , ada beberapa Pertanyaan yang perlu ditanyakan sebagai berikut:

Pertanyaaan:

A. Gambaran Klinis dan Definisi Kasus

1. 1. Apa saja informasi dari gambaran klinis yang mengarah kepada suatu definisi kasus? Tolong Jelaskan :
2. Berapa lama waktu dari awal gejala sampai mengalami sakit?
3. Selama sakit gambaran klinis apa saja yang nampak?

B. Epidemiologi

1. Uraikan dari golongan umur dan jenis kelamin apa yang ada dalam daftar kasus?
2. Apa gambaran distribusi geografis dari kasus dalam kelompok rumah, tempat kerja, tempat makan, dan sumber air ?
3. Adakah kelompok yang spesifik?

C. Sumber yang memungkinkan

1. Apakah ada merk tertentu dari makanan ( seperti tepung, gula, garam, minyak makan dan lainnya), minuman obat yang digunakan oleh mayoritas kasus atau asal dari produk apakah dari distributor tunggal atau dari pabrik?
2. Adakah kasus makanan yang dimakan bersama sudah dikumpulan di tempat tersebut seperti buah, sayur mayor, ikan, dan jamur?
3. Adakah sumber air yang dipakai bersama?
4. Adakah obat-obat tradisional tertentu yang digunakan oleh mayoritas kasus?
5. Adakah pestisida yang digunakan dilokasi tersebut? Jika ada, pestisida apa dan untuk maksud apa digunakan?
6. Adakah bahan kimia yang dilepaskan atau digunakan ? Apa nama bahan kimia yang digunakan?